Ondergetekende,
Achternaam :
Roepnaam :
Voorletters :
Geboortedatum :
Adres :
Postcode :
Plaats :
Tel. Nr. :
Bank IBAN nr. :
Naam rekeninghouder : —————————————————-
Mailadres : ——————————————————-
Geslacht :Man / vrouw
schrijft zich in voor de hieronder aangegeven sportactiviteiten tegen het daarvoor geldende tarief.
O Judo O G-Judo O Jiu-Jitsu
Ondertekende verklaart hierbij kennis te hebben genomen van de inhoud en strekking van de “algemene voorwaarden” van Sportinstituut Verhagen, welke deel uitmaken van deze overeenkomst. Ook zullen we de leden aanmelden bij de judo Bond Nederland. Bij stoppen van lidmaatschap dan moet u dit per mail doen, dit ook bij de judo bond.
De betalingen geschieden volgens automatische incasso per maand.
Datum van inschrijving:
Handtekening deelnemer Handtekening R. Verhagen
(indien de deelnemer minder-jarig is, handtekening van ouder of voogd).
Sportinstituut Verhagen / Heuvelstraat 9b / 5801 CS Venray / ( 0478-512559
